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檢查人員對定點醫療機構開展日常巡查。

制圖/張平原

掃一掃關注廈門醫保

醫療保險素有“三分制度，七分管理”的說法。回顧醫保二十年發展歷程，市委市政府一直高度重視醫保監管工作，市醫保部門通過社會監督、行政管理、協議管理、誠信記分、智慧醫保信息監控平臺、第三方審計、部門聯動等多種手段，將醫保監控的重點逐步轉移到醫療服務行為上，構建全方位醫保監管體系，確保醫保基金安全可持續發展。

文/圖

本報記者 張彥宇

依據文件精神，對定點醫藥機構采取協議管理，每個醫保年度根據實際檢查存在的問題修訂協議，細化約定定點醫藥機構的責任義務及退出機制；每年進行日常考核和年度考核，標準量化，考核評分與年度結算支付直接掛鉤。近三年因年度考核不合格被處理的定點醫療機構24家、定點零售藥店13家。

醫保服務人員實行實名申報管理，醫生的實名申報須提供職稱證書、資格證書、執業證書等，與執業地點、執業范圍匹配，對應“一人一機構一口令”，多點執業需備案。目前我市醫保服務人員共22258人。根據醫保服務人員違規行為的嚴重程度，予以12分、6分、2分和1分實名信用記分，暫停相應時限的醫保服務資格，并拒付經核實的不合理費用，約束醫保服務人員的行為。

2014年建設了智慧醫保信息管理平臺，實現監管方式由事后稽查向事前預防和事中控制轉型升級，將監管觸角從醫療機構延伸到具體的醫療服務行為，提升監管效率。在國內首次做到短期內將醫保信息管理平臺在全市所有定點醫療機構全面鋪開，與99.06%的醫保醫生工作站實現無縫對接。通過網上預警系統監控，查處了一批“醫保耗子”，切實維護了醫保基金的安全。目前正啟動智慧醫保信息平臺二期建設，搭建云監控平臺，將監管重點從醫療機構延伸到具體的醫療服務行為全過程，強化事前提醒功能。

醫保監管隊伍由醫藥專業人員和從事醫保經辦管理工作多年的骨干組成，同時，將組建醫保稽核隊伍，加強對定點醫藥機構的日常巡查、專項檢查和“雙隨機”多手段抽查，定期或不定期開展現場檢查、突擊檢查，加強事中、事后監管。　 

加強與公安、衛生、藥監、審計等部門的溝通聯系，實行部門聯動，建立長效監管機制，形成監管合力，聯合開展多次專項整治活動。

經過多年的努力探索，我市醫保基金的監管工作取得了一定成績，引起新華社等媒體的關注，得到了胡曉義副部長的肯定，要求總結推廣廈門經驗；智慧醫保信息管理平臺，得到劉延東副總理的批示和國務院醫改辦、人社部高度認可，目前該平臺已被全國208個地市復制推廣。

醫保發展二十年來，全民醫保體系不斷完善，醫保基金規模不斷擴大，目前全市共有725家定點醫療機構、1317家定點零售藥店，有效滿足了全市357萬參保人員的就醫購藥需求。但隨著參保人數、定點醫藥機構不斷增多，醫保監管難度日益增大。2017年3月，市醫療保障管理局正式運行，持續加大醫保反欺詐工作力度，醫保醫療費支出實現“雙下降”，一是省內異地聯網定點醫療機構醫保醫療費支出顯著下降，2017年第一季度同比降幅26.8%；二是本市定點醫療機構門診醫保醫療費支出大幅下降，2017年第一季度環比降幅9.09%。

結合我市實際，市醫保中心完善監管制度，分別制定我市基本醫療保險定點醫藥機構、醫保服務人員、參保人三個管理辦法，針對前期醫保監管中存在的問題，對醫藥機構空刷社保卡套取醫保基金、醫保服務人員轉借醫保服務口令、參保人出借社保卡等違規行為提出管理措施，主要有以下亮點 :

一、實行“分類管理”。新管理辦法針對定點醫藥機構、醫保服務人員、參保人存在不同違規行為分別細化規定，精確管理，避免“一刀切”可能存在的不合理問題。對評估合格的定點醫藥機構依據其功能定位簽訂分類服務協議，實行分類管理。

二、首次引入“醫保規劃”概念和措施。針對我市定點醫藥機構過于密集，同口徑遠超北上廣水平，根據人社部關于基本醫療保險定點醫藥機構協議管理等文件精神，醫保部門將對定點醫藥機構布局、參保人群需求、基金支撐能力和業務經辦能力進行評估，明確經辦機構成立專家咨詢委員會，對本市基本醫療保險運行情況進行分析，提出定點醫藥機構規劃建議。

三、細化違規行為及處理措施。定點醫藥機構存在將美容、養生、保健等非醫保項目納入基本醫療保險基金支付、超范圍診療等22種行為須限期整改，存在被吊銷《醫療機構執業許可證》、連續12個月內因違規被限期整改累計達3次的等10種行為予以解除服務協議；醫保服務人員存在不按規定核驗社會保障卡、將醫保服務權限轉由他人使用等22種行為將被信用記分并暫停相應時限的醫保服務權限；參保人存在轉借社保卡、倒賣由基金支付的藥品等12種行為的將被納入一級監控范圍，期限為1年，限制就醫地點等，一級監控期間，參保人再次發生以上行為的，經辦機構暫停參保人社會保障卡即時刷卡結算醫藥費用，納入二級監控，期限為3年。以上行為涉嫌違法的將被移送司法部門追究刑責。

四、強化公立機構醫保服務人員管理機制。公立定點醫療機構應制定醫保服務人員違反醫保規定的內部績效管理辦法，并報經辦機構備案，其執行情況納入協議管理及年度考核。

五、建立動態調整機制和退出制度，年度考核增加日常管理比重。形成有效的監管、評估體系，對定點醫藥機構資源配置形成動態調整機制，明確存在嚴重違規行為的退出機制；對定點醫藥機構年度考核的依據重點放在執行醫保規定、履行定點服務協議和日常管理。